××××人民法院
送达回证
(送达法院院印)
送达法院案号
(XXXX)X法助港请(送)字第XX号
香港特别行政区高等
法院委托书编号
香港别行政区审理法
院及案号案由
香港特别行政区XX法院“ XX诉讼XXXX年第XX号X XX诉XX X案件”
送达文书名称和件数
(1、……,X件;
2、……,X件;
……)
受送达人
指定送达地址
实际送达地址
□同上址。
□改送地址(如未注明即同上址):
签名或盖章
年月日
代收人
签名或盖章:
代收理由(注明与受送达人的关系):
妨碍送达的原因、
拒收事由和曰期
(注明妨碍或者拒收事由的发生日期)
送达人
备注
1、高级人民法院《协助香港特别行政区送达文书函》文号:(XXXX)X法助港请(送)字第XX号。
2、其他: