医疗事故赔偿协议书
甲方：_______________（医疗机构）
乙方：_________________ （患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_____年龄：_____ 性别：_____籍贯：_____住 址：_____
身份证号：_______________ 住院号：_______________
疾病诊断：______________________________
治疗结果：______________________________。
二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费：__________元；
2、误工费：__________ 元；
3、住院伙食补助费：________元；
4、陪护费：_________元；
5、残疾生活补助费：_____元；
6、残疾用具费：__________元；
7、丧葬费：__________元；
8、被抚养人生活费：__________ 元；
9、交通费：__________ 元；
10、住宿费：__________ 元；
11、精神损害抚慰金：__________ 元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________ 元（不超过2人）
合计：__________元
五、 赔偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：__________________________________________________
2、 如为死亡患者，尸体处理_____________________________________________
3、 其他_____________________________________________
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：__________ 乙方：__________
代理人：__________ 代理人：__________
日期：__________ 日期：__________