债权申报书

申报人：                                              

地址：                                                

法定代表人：                    邮编：                

联系电话：                    联系人：                

申报债权数额：人民币              元

申报的事实与理由：                                    

特此申报。

此致

**清算组

申报人：    

年  月   日

附：

1．债权登记申报表

2．债权产生有关证据材料