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原告陈某某与被告某某照明工程技术有限公司医疗保险待遇纠纷一案
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【判决时间】 2012-03-21
【编辑日期】 2013-01-01
【案例性质】 普通案例
【审理法院】 上海市嘉定区人民法院
【案例字号】 (2012)嘉民四(民)初字第55号
【案例摘要】

原告陈某某。

委托代理人赖某,某律师事务所律师。

委托代理人魏某某,某律师事务所律师。

被告某某照明工程技术有限公司。

法定代表人李某,该公司总经理。

委托代理人陈某,某某律师集团(上海)事务所律师。

委托代理人刘某,某某律师集团(上海)事务所律师。

原告陈某某与被告某某照明工程技术有限公司(下称某某公司)医疗保险待遇纠纷一案,本院立案受理后,依法适用简易程序,由代理审判员朱雯雯独任审判,并于2012年2月9日公开开庭进行了审理,原告陈某某之委托代理人魏某某、被告某某公司之委托代理人陈某等参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告陈某某诉称,原告于2009年11月3日进入被告公司工作,2009年12月9日发生工伤。治疗过程中,被告为原告垫付了医疗费用(包括自费部分),且自愿支付原告2 000元住院伙食补助费。由于原告工作过程中,被告未为原告缴纳综合保险,故被告依法应当支付上述费用,但2011年10月21日被告提起劳动仲裁,要求原告返还医药费中的自费部分30 534.24元以及2 000元住院伙食补助费,且仲裁支持了被告的上述请求。原告不服仲裁裁决,故提起诉讼,请求依法判令:1、原告不予返还被告医药费自费部分30 534.24元;2、原告不予返还被告借款(误工费) 2 000元。

被告某某公司辩称,原告的诉称无法律依据。根据法律规定,用人单位为员工缴纳社会保险后,因治疗支出的医药费由工伤保险基金在相关规定内予以支付,即自费部分工伤保险基金不予报销。现被告公司未为原告缴纳综合保险,故理应在工伤保险基金的保险范围内承担责任,故医药费自费部分30 534.24元应由原告自行承担。2 000元系被告在原告治疗过程中先行支付的停工留薪期工资,关于被告应支付原告的停工留薪期工资总额已在另一案件中得到认定和处理,故上述2 000元应由原告在本案中返还被告。请求驳回原告的诉讼请求,按照仲裁的裁决执行。

经审理查明,原告系本市外来从业人员。2009年12月9日,原告在为被告公司工作的过程中受伤。原、被告从未签订劳动合同,被告未为原告缴纳综合保险费。2010年10月14日,原告向上海市嘉定区劳动人事争议仲裁委员会(下称嘉定区劳仲委)申请仲裁,要求确认2009年11月3日至2010年10月14日期间原、被告存在劳动关系。2010年10月26日,经嘉定区劳仲委主持调解,原、被告自愿达成协议如下:一、被告某某公司确认2009年11月3日至2009年12月9日期间与原告陈某某存在事实劳动关系;二、双方当事人无其他争议。上述协议现已生效。2010年12月21日,原告于2009年12月9日受到的伤害被认定为工伤,2011年8月2日,原告经鉴定为因工致残程度七级。2009年12月9日至同年12月16日,原告在上海市第六人民医院(下称六院)住院治疗右肘关节脱位伴桡骨头骨折,右尺桡骨远端骨折。期间,被告为原告支付了住院医药费共计41 197.07元,其中包括自费部分30 534.24元(手术材料费30 484.24元、检查费50元),此外被告另行支付原告2 000元,并作成收据一份由原告签字确认。出院后,原告不定期至六院门诊复诊,最后一次复诊时间为2010年5月17日。其后,原告未向被告提供病假单,亦未履行其他请假手续,未再上班。2011年10月21日被告因返还医药费自费部分等事项向嘉定区劳仲委提起仲裁,要求原告:1、返还医药费自费部分30 534.24元;2、退还借款2 346元;3、退还医疗期间垫付综合费用5 649元。2011年12月5日嘉定区劳仲委作出嘉劳人仲(2011)办字第3961号裁决书裁决如下:一、原告应返还被告医药费自费部分30 534.24元;二、原告应返还被告借款(误工费)2 000元;三、对被告的其他请求事项,不予支持。原告不服仲裁裁决,诉至本院。

另查,2011年9月9日原告因停工留薪期工资等事项向嘉定区劳仲委提起仲裁,因不服部分仲裁裁决,被告向本院提起诉讼。2012年3月20日,本院作出(2012)嘉民四(民)初字第31号民事判决书判决如下:一、被告应于本判决生效之日起十日内支付原告因工致残程度七级一次性待遇人民币70 000元;二、被告应于本判决生效之日起十日内支付原告2009年12月9日至2010年5月17日期间停工留薪期工资人民币5 368.27元。

审理中,原告向本院提交《收据》(复印件)一份,上载内容如下:“今收到误工费2000元整,贰仟元整,此据为证。收款人:陈某某,2010年1月29日”,原告表示上述《收据》落款处系原告本人真实签字,但原告签字时未见有“误工费”字样,故对该笔款项属于误工费不予认可,并表示根据《收据》记载,该笔款项亦非借款,故仲裁的裁决与事实不符,原告无须返还被告2 000元。被告向本院提交了《收据》(原件)一份,经核对,原告提交的复印件与被告提交的原件一致。原告表示对该份《收据》(原件)不发表质证意见。

以上事实,有嘉劳人仲(2011)办字第3961号裁决书、嘉劳人仲(2011)办字第3406号裁决书、嘉劳仲(2010)办字第2833号调解书、(2012)嘉民四(民)初字第31号民事判决书、 工伤确认书、鉴定结论书、出院小结、医疗费发票、病历及当事人陈述等证据为证。经庭审质证,证据确实,事实清楚。

本院认为,根据法律规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。用人单位应当参加工伤保险而未参加或者未按规定缴纳工伤保险费的,从业人员在此期间发生工伤,工伤待遇由用人单位依照《工伤保险条例》的相关规定支付。本案中,被告未为原告缴纳本市外来从业人员综合保险费,导致原告无法享受相关的工伤保险待遇,医疗费部分应由被告公司根据上述法律规定予以支付。现被告已支付原告住院期间全部医疗费 41 197.07元,其中包括自费部分30 534.24元。被告要求原告返还自费部分医疗费用,应就该部分费用不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的事实进行举证,被告未能对此提供相关证据,应承担举证不利的后果,且原告工伤骨折,手术材料费系必要的治疗费用,故对原告要求不予返还被告上述医疗费自费部分的诉请,于法有据,本院予以支持。关于被告另行支付的2 000元,被告向本院提供了《收据》(原件),经审核,该原件与原告提供的复印件一致,原告对其本人签字的真实性予以认可,虽然原告否认《收据》记载的内容,但对其陈述原告未能提供相应证据,故对原告关于“签字时收据中并无‘误工费’字样”的意见,本院不予采信,对于《收据》(原件)的证明效力,本院予以认定。根据该份证据,2010年1月29日原告在收取被告支付的2 000元时对该笔款项属于误工费的事实明知且确认,由于误工费系被告对原告工资损失的补偿,而本院作出的(2012)嘉民四(民)初字第31号判决已对被告应支付原告的停工留薪期工资总额进行了认定和处理,故被告要求在本案中由原告返还其先行支付的2 000元误工费,有事实依据和法律依据,原告要求不予返还该笔费用的诉请于法不合,本院不予支持。据此,依照《中华人民共和国劳动法》第七十三条第一款第(三)项、第三款、《工伤保险条例》第三十条第一款、第三款、第六十二条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,判决如下:

一、原告陈某某要求不予返还被告某某照明工程技术有限公司医药费自费部分人民币30 534.24元的诉讼请求,予以支持;

二、原告陈某某应于本判决生效之日起十日内返还被告某某照明工程技术有限公司误工费人民币2 000元。

负有金钱给付义务的当事人,如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费10元,减半收取5元,由被告某某照明工程技术有限公司负担(被告负担之款应于本判决生效之日起七日内缴付本院)。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于上海市第二中级人民法院。


代理审判员: 朱雯雯
二○一二年 三月二十一日
书记员: 王芙蓉
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